地域包括ケアシステムを知ろう

地域包括ケアシステムがめざすもの

厚生労働省は、団塊の世代が75歳以上となる2025年を目途に、たとえ重度な要介護状態になっても、住み慣れた地域で自分らしく最期まで暮らすことができるよう、住居・医療・介護・予防・生活支援を一体的に提供する「地域包括ケアシステム」の構築を推進するとしています。

さらに今後は認知症高齢者の増加も見込まれています。認知症高齢者にとっても地域包括ケアシステムは重要な役割を担うとして期待されています。
また、大都市部と町村部等とでは高齢化の進展状況に大きな地域差が生じています。

そのため、地域包括ケアシステムは保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくことが必要とされています。

地域包括ケアシステムは、住み慣れた地域でいつまでも自分らしく暮らせるために、各自治体の特性に応じ社会全体で支えることを目指しています。

地域包括支援センターに頼ろう

2005年の介護保険法改正にともない、地域包括ケアシステムを支える中核機関として設置されたのが地域包括支援センターです。

地域包括支援センターは、在宅介護支援センターの運営法人や社会福祉法人、公益法人、医療法人、NPOなどが市区町村から委託を受けて運営しています。
保健師、社会福祉士、主任ケアマネージャーなど3つの専門職が配置されており、原則1市区町村(人口2万人～3万人)につき1センター設置されています。
「地域あんしんセンター」「高齢者あんしんセンター」など、自治体によって名称が異なるケースもあります。

主な業務としては、「介護予防ケアマネジメント」「包括的・継続的ケアマネジメント」「総合相談」「権利擁護」の4つの業務を柱としています。

地域包括支援センターの業務内容

介護予防ケアマネジメント	要支援1・2と認定された方や、支援や介護が必要となるおそれの高い方が自立して生活できるよう、介護保険や介護予防事業などで介護予防の支援をしてくれます。
包括的・継続的ケアマネジメント	暮らしやすい地域にするため、介護サービス事業者や医療・行政機関など、さまざまな機関とのネットワークをつくり調整しています。また、地域のケアマネージャーが円滑に仕事ができるよう支援や指導も行っています。
総合相談	介護に関する相談や悩み以外にも、健康・福祉・医療などに関する相談を受けつけています。
権利擁護	安心して暮らせるよう、皆さんの持つさまざまな権利を守っています。虐待を早期に発見したり、成年後見制度の案内などをしてくれます。

地域包括支援センターのスタッフそれぞれの専門性を発揮して、担当分野の相談を受けるとともに、相談内容によって手続き・訪問が必要な機関へとつないでくれます。

専門家の担当分野と役割の例

	対応する内容	連絡先
社会福祉士	・介護や生活支援・消費者被害・困難事例・多問題家族・虐待問題・成年後見制度の利用援助　など	・行政・専門機関
保健師	・健康・医療・介護予防・地域支援事業・虐待問題　など	・保健所・病院・薬局
主任ケアマネージャー	・介護全般・ケアマネージャー支援・相談・困難事例・多問題家族・虐待問題・サービス事業者連携・事業者の質の向上　など	・介護サービス事業者

自治体ごとの独自の取り組みも

高齢者の割合やそれにともなう課題、医療・介護機関の規模などは、地域ごとにさまざまな特性やばらつきがあります。そのため地域包括支援センターでは、各自治体に合った独自の取り組みが求められています。独自の取り組みには、以下のようなものがあります。

【東京都世田谷区の取り組みの一例】

都市部での医療・介護・予防・生活支援・住まいの一体的な提供に関する取り組み

医療・・・ケアマネタイムや医療と介護の連携シートによる福祉と医療の情報の共有化などの取り組みを、医療関係者やケアマネジャー等で構成する世田谷区医療連携推進協議会を中心に推進。
介護・・・安心できる高齢者の在宅生活の実現を目指したモデル事業実施の実績を活かし、定期巡回・随時対応型訪問介護看護を区内全域で提供できる体制を確保。
予防・・・地域包括支援センターによる社会資源を活用した高齢者の居場所づくり（喫茶店・大学などの活用）。
住まい・・・区立高齢者センターを民営化し、デイサービス・ショートステイに併設した都市型軽費老人ホームをオープン。
社会参加・・・NPO・事業者・大学・行政等約70団体が連携・協力して「せたがや生涯現役ネットワーク」を確立。高齢者の社会参加の場や機会づくり、応援を行なう。

【千葉県柏市の取り組みの一例】

行政と医師会の協働による在宅医療の推進と医療介護連携
在宅医療を推進するため、行政（柏市）が事務局となり医師会をはじめとした関係者と話し合う体制を構築。以下5つの取り組みを通して、関係づくりとルールづくりを行なう。

在宅医療従事者の負担軽減の支援（主治医・副主治医システムの構築、医療・看護・介護の連携体制の確立、情報共有システム等）
効率的な医療提供のための多職種連携（在宅医療チームのコーディネート、在宅医療を行う診療所・訪問看護の充実）
在宅医療に関する地域住民への普及啓発
在宅医療に従事する人材育成（在宅医療研修の実施）
上記を実現するための地域医療拠点の整備

今後は市内全域で、主治医（患者を主に訪問診療する医師）と副主治医（主治医が訪問診療できない時の訪問診療を補完する医師）とが相互に協力して患者に訪問診療を提供する「主治医－副主治医システム」の体制整備と、多職種連携ルールの確立により、医師の負担軽減を図っていく。

各自治体がそれぞれの介護・医療体制、高齢者福祉に対する課題を見つけ、それを解決していくためには、地域包括支援センターをはじめ、行政や医療・介護団体の連携が必要不可欠です。

私たちメディカル・ケア・プランニンググループでも、地域包括支援センターなどと連携を密に、地域に根づいた介護を推進しています。
住み慣れた地域で安心安全に暮らしていけるよう、介護サービス事業者をはじめ、行政や医療機関、地域のさまざまな支援団体などとも連携しながらご支援させていただいております。